تحقيق / الحزمييمثل التدخين والسل في اليمن مشكلتين صحيتين تحصدان سنويا ضحايا عديدة ، ورغم الجهود المبذولة من قبل الجهات المعنية في مكافحة هاتين المشكلتين إلا أن الخطر لا يزال يهدد المجتمع خصوصا في ظل غياب التنسيق والتعاون بين الجهات المعنية . صحيفة (14أكتوبر) ومن خلال هذا التحقيق تسلط الضوء على خطورة المشكلتين وتأثير التدخين على مريض السل والدور التنسيقي المفقود بين برنامجي المكافحة ..إلى التفاصيل:المعلومات العالمية تشير إلى أن مليوني حالة وفاة يشهدها العالم سنوياً بسبب مرض السل الذي يختار البلدان النامية كمحور رئيسي لتفشيه، وأن العلاقة بين مرض السل والتدخين ليست عشوائية حسبما يفيد الباحثون من جامعة (Harvard School of Public Health)، وبفضل التحليل المنتظم للمعطيات الوبائية الهادفة إلى تقويم العلاقة بين التدخين والتدخين السلبي والتلوث البيئي ومرض السل سجل وجود علاقة جوهرية بينها، إحصائيا. فجميع الحالات المتعلقة بها قد تشكل عامل خطر لتفشي السل.وتبلغ نسبة خطر الإصابة بمرض السل لدى المدخنين ضعف تلك المسجلة لدى غير المدخنين، ولوحظ، منذ ارتفاع نسبة المدخنين في البلدان النامية، تغلغل مرض السل أكثر فأكثر، لذا، هناك سبب مصيري وراء حملات محاربة التدخين العالمية. إذ يجب التفاعل معها ايجابيا وتوعية الآخرين بقدر المستطاع.[c1]الأكثر عرضة للسل[/c]وجدت دراسة تايوانية أن المدخنين هم أكثر عرضة مرتين لأعراض مرض السل النشط مقارنة بالأشخاص الذين لم يدخنوا قط، مما أثار دعوات لصانعي السياسات أن تكون أكثر صرامة على التدخين.وتتبعت الدراسة ما يقرب من 18 ألف شخص في تايوان تمثل عامة السكان لأكثر من ثلاث سنوات.ويوجد واحد من كل ثلاثة أشخاص في العالم مصاب بالسل ولكن 90 % من هذه العدوى تظل كامنة. أما الـ 10ـ % المتبقية فيصابون في مرحلة ما من حياتهم بالسل النشط بسبب ضعف الجهاز المناعي. [c1]زيادة الاختطار[/c]ويقول مدير عام البرنامج الوطني لمكافحة التدخين في بلادنا الدكتور محمد محمد الخولاني أن التدخين يُعتبر من عوامل الاختطار فيما يتعلق بمرض السل بغض النظر عن عوامل الاختطار الاجتماعية-الاقتصادية، إذ أن التدخين يُضاعف من مخاطر الإصابة بمرض السل بأكثر من الضعف، ويضاعف بشدة من مخاطر الإصابة بالسل ومن الموت جرّاءه. حيث أن أكثر من 20 % من حالات السل التي تقع في العالم يمكن أن تُعزى إلى التدخين.وأضاف في حديثه لـ(14أكتوبر) إن التدخين من العوامل المساعدة على الإصابة بالدرن الرئوي إذ يقلل من قدرة الرئة على مقاومة المرض بل يُضعف مقاومة كافة أعضاء الجسم.وقال بالنسبة للأطفال فالموقف مفزع على وجه الخصوص، حيث ثبت أن تعرض الأطفال- الذين لا خيار لهم- لدخان التبغ القسري (التدخين السلبي) هو سبب رئيس للإصابة بأمراض الجهاز التنفسي، وأمراض الأذن الوسطى، ونوبات الربو، وظاهرة الموت الفجائي عند الأطفال.[c1]زيادة الوفيات[/c]فيما يرى الدكتور حمود يحيى مهيوب الهناهي مدير المعهد الوطني لمكافحة السل أن للتدخين دوراً كبيراً في زيادة عدد الوفيات الناتجة عن سرطان الجهاز التنفسي والأوعية الدموية حيث بينت الدراسات التي أجريت عام 2000م أن الوفيات الناتجة عن سرطان الجهاز التنفسي والأوعية الدموية ( سرطان القصبة الهوائية والرئة ) 776 حالة ومعدل إصابة 106.2 % للذكور 157 حالة ومعدل 15.9 % للإناث لكل مائة ألف من السكان ، أما (سرطان الشفاه-والفم والحنجرة) 102حالة ،بمعدل 13.8 % للذكور و 64 حالة وبمعدل 6.4 % للإناث لكل 100000من السكان.[c1]مكافحة التدخين[/c]وعن مكافحة التبغ والتدخين ودوره في مواجهة السل يقول الدكتور محمد الخولاني: من شأن مكافحة وباء التبغ أن تساعد على مكافحة وباء السل، حيث تبيّن الدراسة التي وضعتها منظمة الصحة العالمية حول السل والتبغ، العلاقات الأخرى بين هاتين الظاهرتين كما تشير إلى البيّنات العلمية المتوافرة في هذا الصدد حيث بينت أن التدخين المستمر يرتبط إلى حد كبير بعدوى مرض السُلّ، وأن التعرض للتدخين غير المباشر (القسري) يرتبط إلى حد كبير بمرض السُلّ، وبانتقال عدوى السُلَ بين الأطفال والشباب، وأنه يُمكن تجنب واحدة من بين 5 حالات وفاة تحدث بسبب السُلّ لو كان المرضى غير مدخنين، وأنه يحتاج المدخنون المصابون بالسُلّ إلى المشورة والمساعدة من أجل الإقلاع عن التدخين ، وأنه يُمكن إعداد المشورة للإقلاع عن التدخين دون الحاجة إلى تدريب طويل أو باهظ التكاليف.رعاية المرضىولفت الخولاني وجوب إتباع عدة خطوات عن طريق خدمات رعاية مرضى السل، منها رصد وتقييم وتوثيق أنشطة الإقلاع عن التدخين باتباع أسلوب رعاية الرئة التكاملي PAL ، التوسع في المشاريع الرائدة الناجحة لتشمل المرافق المستهدفة الأخرى ، زيادة الوعي السياسي بتردّي الآثار المترتبة على الترابط بين السل وبين تعاطي التبغ بكافة أنواعه وأشكاله ، إذكاء الوعي بين الإدارات الوزارية بشأن المنافع الصحية والاجتماعية والاقتصادية التي يمكن جنيها من تعزيز أنشطة مكافحة السل وتعاطي التبغ والربط بين بعضها البعض.[c1]قانون المكافحة[/c]وحول تطبيق قانون مكافحة التدخين وأثره على مواجهة السل قال مدير عام برنامج مكافحة التدخين : أهداف قانون مكافحة التدخين المذكورة في المادة (3) تتمثل في توحيد وتنسيق الجهود الرسمية والشعبية لتخفيض نسبة المدخنين والحد من الزيادة المتنامية ، توعية المجتمع بالأضرار الناتجة عن التدخين وحماية أفراد المجتمع من تعاطيه ، حماية المجتمع من أضرار التدخين السلبي (القسري) وحفظ حقوق أفراده من غير المدخنين في العيش في بيئة صحية ، تقديم الرعاية الطبية اللازمة للمصابين بالأمراض الناتجة عن التدخين، ومساعدة المدخنين في الإقلاع عنه ، تحجيم الخسائر الاقتصادية والصحية والاجتماعية الناتجة عنه.وأشار إلى أن أثر القانون كبير في مواجهة السل كونه يهدف إلى توحيد وتنسيق الجهود، والى توعية المجتمع بأضراره وحمايته كذلك من الدخان القسري، إضافة إلى الرعاية ومساعدة المدخنين على الإقلاع عنه، مؤدياً بذلك إلى خفض المراضة والوفاة بسبب السل وتحقيق الهدف الخامس للقانون بتحجيم الخسائر الاقتصادية والصحية والاجتماعية.[c1]تعاون معدوم[/c]وعن علاقة التنسيق والتعاون القائمة بين برنامج مكافحة التدخين وبرنامج مكافحة السل يقول الدكتور الخولاني : للأسف هذه العلاقة معدومة، قد يكون المبرر أن مكافحة السل يتلقى دعم منظمات دولية ومحددة البنود ولا يعنى بالجوانب الأخرى للمشكلة الصحية، وينبغي لقيادات الوزارة التركيز والتوجيه بدعم هذا الجانب المهم كون مريض السل بحاجة ماسة إلى معرفة الأضرار الناتجة عن استخدام التبغ بكافة أشكاله وأنواعه سواءً كان تدخيناً مثل السجائر والشيشة أو تعاطياً مثل الشمة والتنبل المحتوي على التنباك. كذلك يحتاج المدخنون المصابون بالسُلّ إلى المشورة والمساعدة من أجل الإقلاع عن التدخين كما ذكرنا ذلك سابقاً.وفي هذا الجانب يقول مدير عام المعهد الوطني لمكافحة السل : توجد إدارة برنامج التدخين بوزارة الصحة العامة والسكان ويقوم هذا البرنامج بدوره في التوعية وعمل دورات توعية وتثقيف وعمل تنويهات وفلاشات عن التدخين وتم إصدار قرارات وقوانين خاصة بالتدخين تطبق في الوزارة والمرافق التابعة لها متمثلا بمنع التدخين على الموظفين العاملين وعلى المرضى المترددين للمرافق الصحية وهذا القانون يطبق في المعهد الوطني لمكافحة السل كما أن القانون ينص على عدم التدخين ومن يخالف يعاقب بالحبس 24 ساعة أو يدفع غرامة ألف ريال ومن أوجه التعاون أيضا إن مدير برنامج التدخين عضو في اللجنة الوطنية لإستراتيجية صحة الرئة وللعلم بأن التدخين وخصوصا المداعة تساهم بشكل كبير في نقل عدوى السل الرئوي وذلك حينما يدخن مداعة مريض مصاب بالسل وينقلها لشخص سليم مما يساعد في نقل عدوى السل.[c1]مقارنة[/c]ولفت مدير عام برنامج مكافحة التدخين إلى أنه و بالمقارنة بين وباء التبغ ووباء السل يتبين أن وباء التبغ يزيد في عدد المدخنين على مليار نسمة يعيش حوالي 70 % منهم في بلدان منخفضة ومتوسطة الدخل، تعاطي التبغ هو سبب الوفيات الرئيسي الذي يمكن اتقاؤه ، يتجاوز عدد الوفيات الناجمة عن تعاطي التبغ في السنة ستة ملايين وإذا لم يوضع حد لهذا الوباء فإنه سيقضي على أكثر من ثمانية ملايين في السنة بحلول عام 2030م.أما وباء السل فأن عدد المصابين بعدوى عصّية السل يبلغ ملياري نسمة ، السل من الأمراض الناجمة عن الفقر إذ تحدث الغالبية العظمى من الوفيات في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل كما يحدث أكثر من نصف الوفيات في آسيا.[c1]سياسات للمكافحة[/c]وقال : السياسات التي توصي بها منظمة الصحة العالمية لمكافحة التبغ والسل تتلخص في: مكافحة التبغ في كل مكان لاسيّما في الأماكن التي يكون فيها أكثر عرضة للإصابة بعدوى السل ، تنسيق برامج مكافحة السل والتبغ على الصعيد الوطني ، تدريب العاملين الصحيين على مكافحة السل وعلى مكافحة التدخين في الوقت ذاته، تسجيل كل البيانات المتعلقة بتعاطي المرضى للتبغ وتوعيتهم وعلاجهم وتعزيز وإنفاذ السياسات الرامية إلى التحرر من التبغ والتدخين ولاسيّما في الأماكن التي تقدم فيها خدمات مكافحة السل ، إدراج التدخلات التوعوية (النصائح العشر) في أنشطة برامج مكافحة السل ، تنفيذ إجراءات الإقلاع عن التدخين بإتباع النهج العملي حيال صحة الرئة أسلوب(PAL) وهو نهج يهتم بالمريض بتشخيص وعلاج الاعتلالات التنفسية الشائعة في مرافق الصحة الأولية.[c1]إرشادات ونصائح[/c]وشدد مدير برنامج مكافحة التدخين في موضوع مكافحة السل على ضرورة أن يُسأل مريض السل عمّا إذا كان يتعاطى التبغ (تدخيناً أو مضغاً) أم لا؟ ، وأن ينصح بالإقلاع عن تعاطيه وتقدير مدى استعداده لمحاولة ذلك ومساعدته عند تنفيذ محاولته! ، كما ينبغي أن يعرف مريض السل أن العلاج الذي يتلقاه سيكون أكثر نجاعة إذا أقلع عن التدخين ،وأن تبيّن له كل المخاطر الناجمة عن الاستمرار في التدخين بما في ذلك مخاطر الانتكاس ، وأن تعمل على توعية مريض السل بشأن الفوائد الكثيرة الأخرى التي تنجم عن الإقلاع عن التدخين ، وأن تطلب من مريض السل أن يبين العقبات التي تحول دون إقلاعه عن التدخين إن وجدت و تواصل تشجيعه على ذلك ، وأن تتخذ الترتيبات المناسبة لمتابعة حالته.[c1]بدء تنفيذ القانون[/c] وزارة الشؤون القانونية أكدت مؤخرا دخول قانون مكافحة التدخين ومعالجة أضراره، المعطّل منذ 8 سنوات، حيز التنفيذ .وقال مدير عام اللوائح بوزارة الشؤون القانونية، محمد الزرقة، في تصريح صحافي إن الوزارة استكملت الإجراءات القانونية اللازمة للائحة التنفيذية للقانون بناء على قرار مجلس الوزراء، وأقرت صدورها بشكل نهائي.وأوضح أن قانون مكافحة التدخين ومعالجة أضراره يعد ساري المفعول بناء على صدور اللائحة التنفيذية التي عطلت العمل به منذ تاريخ صدوره في 19 إبريل 2005.وتضمن القانون حظر التدخين في الأماكن العامة نهائياَ، وهي «المدارس والجامعات والمستشفيات وكافة المؤسسات التربوية والصحية، وكذلك المسارح ودور العرض والنوادي وقاعات الاجتماعات ومكاتب العمل الخاصة والمطارات والمنافذ البرية والبحرية ووسائل النقل والمواصلات الجماعية كالباصات وسيارات الأجرة والسيارات الخصوصية في حال صحبة الأطفال وكبيري السن» .كما تقرر منع التدخين داخل الوزارات والمؤسسات والهيئات والمصالح والشركات العامة وأجهزة الدولة والقطاعات العامة والمختلطة والخاصة وفروعها في محافظات الجمهورية ومحطات الوقود، وتخصيص أماكن للتدخين في المطاعم والمقاهي والمطارات والأسواق المغلقة وأماكن الترفيه وقاعات المناسبات وتحديد مواصفات خاصة لتلك الأماكن.كما شدد القانون على حظر الإعلانات والترويج للتدخين سواء في وسائل الإعلام المختلفة والمؤسسات الثقافية والرياضية ودور النشر والتوزيع والطباعة ومكاتب الدعاية والإعلان وأي أعمال دعائية بطريقة مباشرة أو غير مباشرة.[c1]الوضع الوبائي[/c]ووفقا لتقرير عن مكافحة السل باليمن يوضح الوضع الوبائي للسل في اليمن حاليا بحسب نتائج آخر مسح وبائي اجراه البرنامج الوطني لمكافحة السل في اليمن بالتعاون مع منظمة الصحة العالمية في العام 2010 و2011م فأن معدل الحدوث السنوي لجميع اشكال السل هو 50 حالة لكل 100,000 نسمة من السكان أي اذا كان سكان اليمن 25 مليون نسمة فان الحالات التي تحدث سنويا في اليمن هي 12500 حالة. من هذه الحالات 6250 حالة سل رئوي معد. وبقية الحالات هي سل رئوي سلبي وسل خارج الرئتين ، معدل الوفيات بسبب السل هي 9 وفيات لكل 100,000 نسمة من السكان.ويهدف برنامج مكافحة السل حتى العام 2015 إلى تحقيق معدل اكتشاف 70 % من حالات السل الرئوي المعدي ووضعها تحت العلاج ، المعالجة بنجاح حوالي 87 % من الحالات المكتشفة. ووفقا للتقرير فقد حقق البرنامج الوطني مكافحة السل في السنوات الماضية العديد من النجاحات أهمها أنه تمكن من علاج حوالي 86 % من اجمالي الحالات المكتشفة حتى العام 2011م ، وتمكن من اكتشاف 54 % من حالات السل الرئوي المعدي المتوقع حدوثها في البلاد حتى العام 2012م ، وقام بتخفيض معدل انتشار السل من 132 حالة لكل 100,000 من السكان في العام 1990 الى 78 حالة في العام 2012، كما قام بتخفيض معدل الحدوث السنوي للسل من 90 حالة لكل 100,000 من السكان في العام 1990 إلى 50 حالة في العام 2012 ، وأيضاً تخفيض معدل الوفيات بسبب السل من 15 وفاة لكل 100,000 من السكان إلى في العام 1990 إلى 9 وفيات في العام 2012م.[c1]تدخلات وخطط[/c]وبدعم من الصندوق العالمي لمكافحة السل والايدز والملاريا فأن برنامج مكافحة السل وبحسب التقرير يقوم بتنفيذ العديد من التدخلات أهمها : توفير الخدمات التشخيصية المجانية للسل الرئوي بالفحص المجهري للبصاق وبجودة عالية في 265 مديرية حتى يتمكن المرضى من الوصول لهذه الخدمات بسهولة وتقليل كلفة طلب الخدمة عليهم وتخضع هذه المختبرات للضبط الجودة بانتظام من المختبر المرجعي للبرنامج ،توفير الخدمات العلاجية للمرضى في جميع المديريات حيث يمتلك البرنامج شبكة من منسقي السل في المديريات تعمل على معالجة حالات السل وتسجيلها ورفع تقارير ربعية بنتائج المعالجة ، توفير الأدوية المضادة للسل وتوزيعها مجانا لجميع المرضى وهذا من الموازنة الحكومية بحوالي مبلغ 57 مليون ريال سنويا ، توفير المحاليل والمعدات التشخيصية لمختبرات السل وبانتظام ، توفير خدمات زراعة البصاق واختبار الحساسية العلاجية في 4 مراكز درن في المحافظات الرئيسية والكبيرة في البلاد ، تفعيل الشراكة والتعاون مع القطاع الخاص والقطاعات الصحية الحكومية وغير الحكومية حيث تم التنسيق مع حوالي أكثر من 400 مرفق صحي خاص في البلاد بهدف الوصول لمرضى السل الذين يقصدون هذا القطاع للعلاج وبالتالي توفير الأدوية المجانية لهم لضمان استمرارهم بالعلاج حتى الشفاء، تم تقوية تعزيز نظام الترصد في البرنامج حيث يتم تسجيل حالات السل في جميع مديريات البلاد ويتم رفع تقارير ربعية بذلك.وأوضح التقرير الصادر عن البرنامج أنه يتم حاليا إعادة تأهيل أقسام الرقود في الحديدة وتعز وذلك لاستخدامها في معالجة حالات السل المقاوم للخط الأول من الأدوية، وسيتم البدء في معالجة حالات السل المقاوم للأدوية في هذا العام وسيتم تقديم الرعاية لهذه الحالات بما فيها توفير الأدوية مجاناً.وحول الخطة المستقبلية للبرنامج أوضح التقرير أن ابرز مكونات الخطة المستقبلية للبرنامج هو تنفيذ مشروع مكافحة السل المقاوم للأدوية وسيشمل: توفير الخدمات التشخيصية المجانية - توفير العلاج المجاني وهو مكلف جدا- توفير الدعم الغذائي للمرضى مجانا طول فترة العلاج. - تحسين مكافحة العدوى في المرافق الصحية وزيادة أنشطة التوعية الصحية بمكافحة العدوى من منازل المرضى، بالإضافة إلى تنفيذ مشروع منهجية صحة الرئة من خلال توفير الأدوية للمرضى الذين يعانون من الأمراض الصدرية المزمنة مثل: ضيق التنفس- الحساسية-الالتهابات الرئوية الأخرى حيث سيتم فحص هؤلاء المرضى للسل وأيضاً صرف أدوية مجانية لهم للأعراض الصدرية التي يعانون منها. (أدوية السعال -أدوية الحساسية -أدوية ضيق النفس......الخ)و ابرز ما يواجه مكافحة السل في اليمن حسب تقرير البرنامج هو عدم توفر موازنات حكومية لفروع البرنامج في المحافظات ، عدم وجود موازنة حكومية للبرنامج لتأمين كلفة أنشطته الأساسية كون البرنامج يعتمد على الدعم الأجنبي في تنفيذ أنشطته بنسبة 85 % وهذا يهدد استمرارية البرنامج فيما لو توقف الدعم. [c1]عوامل للوقاية[/c] وبحسب إحصائيات منظمة الصحة العالمية فأن ثلث سكان العالم يحمل العدوى الناجمة عن عصيات السل حيث تحدث في كل لحظة إصابة جديدة بهذه العدوى وتظهر الأعراض المرضية على 5 بالمائة إلى 10 بالمائة من المصابين بها.وللوقاية من المرض ينبغي الكشف المبكر عنه والسكن الصحي وغلي الحليب أو بسترته وطهي اللحم بشكل جيد والابتعاد عن التدخين .[c1]تقديرات مستقبلية[/c]وتشير دراسة عالمية إلى أن عدد وفيات السل الناتج عن التدخين سيصل إلى 40 مليونا حتى 2050وقد وجد تقرير أمريكي أن التدخين مسؤولً عن 40 مليون حالة وفاة إضافية بمرض السل بين الأعوام 2010 و2050.ونقلت وكالة (يو بي آي) الأمريكية عن موقع (ساينس ديلي) الأمريكي قوله إن الباحثين في جامعة كاليفورنيا استخدموا نموذجا حسابيا لتحديد تأثير التدخين في معدلات الإصابة بالسل مستقبلا، ووجدوا أنه بسبب زيادة خطر الإصابة بالسل نتيجة التدخين فإنه سيكون هناك 18 مليون حالة إضافية من المرض بين عامي 2010 و2050.وقال الباحثون إنه مع إصابة المدخنين بالسل فإن أرجحية وفاتهم به تزداد، متوقعين أن يكون هذا المرض الرئوي مسؤولاً عن 40 مليون حالة وفاة إضافية في الفترة المذكورة.وأشار الباحثون إلى أن نحو خمس سكان العالم يدخنون، وأنه يجري تدخين السجائر بشكل أكبر في الدول التي تزداد فيها الإصابات بالسل، وحيث اتسع سوق التبغ. وتوقع العلماء في حال تواصل التدخين على ما هو عليه حاليا، أن يزداد عدد الإصابات بالسل من 256 إلى 274 مليون شخص أي بزيادة تصل إلى 18 مليون حالة جديدة.[c1]هدف عالمي[/c]يذكر أن منظمة الصحة العالمية قد اختارت 24 مارس للاحتفال باليوم العالمي للسل وإحياء ذكرى اكتشاف الدكتور روبرت كوخ في عام 1882 العصيّة المتسبّبة في الإصابة بالسل والتي كانت بمثابة الخطوة الأولى نحو تشخيص المرض وعلاجه. وتسعى منظمة الصحة حاليا إلى الحد من معدلات وقوع السل ووفياته بنسبة الضعف بحلول عام 2015م.