عرض / بشير الحزميأوضحت الدكتورة بثينة أحمد الطل في ورقة عمل قدمتها في المنتدى الأول للسكان لمنظمات المجتمع المدني (اللقاء السنوي الثاني) أن الخدمات النوعية لتنظيم الأسرة تعتبر مكوناً رئيسياً من مكونات الصحة الإنجابية و أعطيت الأولوية في السياسات و الاستراتيجيات السياسية و الصحية لأسباب تتعلق بالصحة الأسرية و كذلك التنمية و السكان. [c1] تنظيم الأسرة[/c]وعرفت تنظيم الأسرة بأنه خطة أو طريقة يتبعها الزوجان لتساعدهما على اتخاذ القرار المناسب في الوقت المناسب لإنجاب عدد الأطفال الذي يرغبان فيه حسب الوقت المناسب لهما وضمن الفترة الزمنية للمباعدة ما بين حمل وآخر مع حرية اختيار الوسيلة التي تناسبهما بعد الحصول على المعلومة الوافية والصحيحة. وأضافت أن تنظيم الأسرة يعتبر أحد المكونات الرئيسية للصحة الإنجابية التي يؤكد مفهومها على حق الأشخاص في ممارسة حياة جنسية مسئولة و صحية و كذلك حريتهم في الإنجاب من عدمه و تقرير عدد الأطفال و المباعدة بينهم. ويتم تنظيم الأسرة بطرق تقليدية و وسائل حديثة و هي أكفأ و أكثر أماناَ من الطرق التقليدية من حيث منع الحمل. [c1] برامج تنظيم الأسرة[/c]وقالت إن برامج تنظيم الأسرة أدخلت في دول العالم المختلفة لتحقيق عدة أهداف على المستوى الفردي و الأسري و المجتمعي و يمكن تقسيمها إلى الجوانب الصحية و السكانية أو الديموغرافي و الحقوقية أو الإنسانية. ففي الجانب الحقوقي أو الإنساني تتميز خدمات تنظيم الأسرة بمساعدة الزوجين على ممارسة حقوقهما الإنجابية المتمثلة بتحديد عدد الأطفال الذي يرغبان في إنجابه و الفترة بين حمل وآخر. وفي الجانب الصحي يساهم تنظيم الأسرة في وجود أمهات وأطفال أصحاء وذلك من خلال المباعدة بين المواليد. فالولادات المتقاربة ارتبطت بارتفاع وفيات الرضع و ارتفاع مضاعفات الحمل و وفاة الأمهات. حيث يقلل تنظيم الأسرة من مخاطر الحمل التي قد تؤدي خاصة في النساء الأصغر و الأكبر سناً والنساء اللواتي يعانين من مشاكل صحية. كما يوفر المباعدة بين المواليد فرصة أكبر لتوفير التغذية و الرعاية اللازمة للأطفال. وقد أجمعت الدراسات على أن 5-3 سنوات هي الفترة الأفضل بين الولادات مقارنةَ بفترة سنتين وأقل. و في حالة المباعدة لمدة 5-3 سنوات لوحظ انخفاض وفيات الأمهات بنسبة 25% و وفيات المواليد بنسبة 26 % و وفيات الرضع بنسبة 43 % و وفيات الأطفال دون الخامسة بنسبة 43 % و معدلات سوء التغذية بين الأطفال بنسبة 29 %.أما في الجانب السكاني (الديموغرافي) تعمل برامج تنظيم الأسرة على تقليل معدلات الخصوبة من خلال مساعدة النساء على المباعدة بين أحمالهن و بالتالي التقليل من عدد الأطفال في الأسرة و يترجم ذلك إلى إبطاء معدلات النمو السكاني على المستوى الوطني. وقد أظهر الكثير من المختصين في علم السكان و علم الاجتماع قلقهم إزاء النمو السكاني المتسارع في العالم و ذلك بناء على الافتراض بأن هذا النمو سيعمل كالكابح الذي يبطئ أو يوقف التنمية الاقتصادية و كذلك الجهود المبذولة لتحسين المستوى المعيشي لمعظم قاطني الدول النامية. كما أثير قلق آخر حول استنفاد المصادر الطبيعية و مصادر الغذاء في الأرض. ويذكر أن عدد السكان يتضاعف خلال 25 سنة عندما يصل معدل النمو السكاني إلى 3% أو أكثر. وعلى الرغم من أن لكل من هذه الجوانب أهميته الخاصة, فإن برامج تنظيم الأسرة بدأت بدافع الحد من النمو السكاني في العالم خاصة في الخمسينات من القرن الماضي و امتدت هذه الفكرة إلى الستينيات و السبعينيات. و بدأ إدراج الجانب الصحي في الثمانينيات عندما تصاعدت الانتقادات بأن برامج تنظيم الأسرة لا تولي الاهتمام الكافي بأمان و سلامة الوسائل و بالتالي صحة مستخدميها. ثم أتى المؤتمر الدولي للتنمية و السكان الذي انعقد في القاهرة في 1994و أجمع المجتمع الدولي فيه على ضرورة احترام الحقوق الإنجابية للأشخاص أثناء تقديم خدمات الصحة الإنجابية بما فيها تنظيم الأسرة. و مع ذلك ما زالت بعض الدول تفرض تنظيم الأسرة على مواطنيها مثل الصين و لا زالت بعض المجتمعات مثل الهند ترتكب ممارسات غير مقبولة مثل إجهاض الأجنة الإناث. [c1] تنظيم الأسرة و التنمية[/c]وأوضحت أن العلاقة تبادلية بين تنظيم الأسرة و التنمية، حيث تشير المسوحات الأسرية المختلفة ومنها تلك التي أجريت في اليمن في الأعوام 1991. 1997 و 2003 إلى أن استخدام وسائل تنظيم الأسرة هو أكثر شيوعاَ بين السيدات الحاصلات على مستوى أعلى من التعليم وذوات المستوى الاقتصادي الأعلى، وأن النساء المتعلمات يرغبن في أسر أصغر حجماَ. و للوصول إلى توفير الظروف الاجتماعية و الاقتصادية الملائمة لتحقيق زيادة استخدام وسائل تنظيم الأسرة بما يغطي الحاجة غير الملباة - و هو ما يقابل نسبة استخدام وسائل تنظيم الأسرة الحديثة بنسبة 60 % على الأقل - يجب أن يرفع وعي المجتمع و يتم تحسين الوضع الصحي و الاجتماعي مثل صحة الأطفال و بقائهم و تأخير سن الزواج و رفع مستوى تعليم الفتيات و هو ما يتطلب استثمار موارد كبيرة و يستغرق وقتا طويلا لتحقيقه. وقالت الطل إن تنظيم الأسرة يؤدي إلى خفض معدلات الخصوبة و إبطاء النمو السكاني و بالتالي يسرع التنمية، و مقارنةَ بمحاولة تحسين التعليم و الأوضاع الاقتصادية و الاجتماعية لخفض الخصوبة فإنه التجربة الدولية أثبتت أنه من الأسهل تحقيق مكاسب اقتصادية و اجتماعية إذا كان عدد السكان أقل و هو ما يسمى بالعائد السكاني، فكان هذا التدخل، مع عوامل أخرى، أحد أسباب نجاح النمور الآسيوية في تحقيق نمو اقتصادي و طفرة حضارية في وقت قياسي. [c1] العائد السكاني[/c]وأشارت الطل إلى أنه عندما تكون الموارد المتاحة شحيحة فإنه من الصعب تحسين مستوى الأفراد المعيشي و تحقيق التنمية في المجتمعات الكبيرة، و عند انخفاض التعداد، يحصل الفرد الواحد و باستخدام الموارد نفسها على حصة أكبر و جودة أفضل من الخدمات الاجتماعية مثل التعليم و الصحة و الغذاء و المياه. وعرفت العائد السكاني بأنه ما يتم توفيره عند الاستثمار في التنمية إذا كان عدد السكان أقل حيث يقل عدد الأطفال و الأفراد الذين يحتاجون إلى رعاية صحية والتعليم و بالتالي يقل الاحتياج للمدارس و المراكز. [c1] الواقع السكاني في اليمن[/c] ولفتت الدكتورة بثينة الطل إلى أن عدد السكان في اليمن يبلغ 21 مليونا و يكبر هذا العدد بمعدل سريع يبلغ 3 % سنوياَ. حيث تشير الإسقاطات السكانية إلى أن عدد السكان في اليمن سيبلغ 38.8 مليون بحلول 2025 و يتضاعف بعدها في فترة اقل ليكون 68.1 مليون. و ترجع أسباب النمو السكاني السريع إلى انخفاض الوفيات و ارتفاع معدلات الولادة (الخصوبة المرتفعة) مع دور ثانوي لعوامل الهجرة. وقالت إن اليمن يعتبر في المرحلة الثالثة للانتقال السكاني حيث يتميز بتركيبة فتية, 46% من السكان يبلغون 15سنة من العمر أو أصغر و هي الفترة العمرية غير المنتجة التي تتطلب موارد أكبر لتأمين التعليم و الرعاية الصحية مثل الرعاية التكاملية و التطعيم. بالإضافة إلى ذلك فإن حجم هذه الفئة الكبير يعني زيادة نسبة المعالين (الذين تتم إعالتهم) في كل أسرة مما يعني زيادة الأعباء الاقتصادية على الأسرة خاصة إذا أخذ بعين الاعتبار معدلات البطالة المرتفعة. وأوضحت أن هناك عوامل متداخلة منها تؤثر على النمو السكاني من خلال ارتفاع معدل الخصوبة، ومنها أن جزءا كبيراً من السكان في الفترة الإنجابية (27 % تحت سن ال25) أو سيدخل فيها (47 % تحت سن الـ15) ، مشيرة إلى أن الفقر و تسرب الفتيات من التعليم يرتبط بالزواج المبكر ما يعني أن الفترة الإنجابية تبدأ مبكراَ و تمتد لفترة طويلة و لأن استخدام وسائل تنظيم الأسرة متدنِ فإن الحمل يحدث مبكراَ بعد الزواج و بشكل متكرر. وقالت إن هذه العوامل تنعكس على الصحة العامة كذلك المؤشرات الوطنية ممثلةَ بوفيات الأمهات و الأطفال. وقد أثبتت تجارب البلدان و منها بلدان جنوب شرق آسيا ( النمور الأسيوية) أن خفض معدلي الخصوبة و نمو السكان قبل تحقيق التنمية الاقتصادية و الاجتماعية أيسر و أجدى لما تستدعيه التنمية من موارد عالية و إصلاحات جذرية (العائد السكاني). و للوصول إلى معدلات خصوبة ملائمة تحقق العائد السكاني لابد من تطوير برنامج تنظيم أسرة فعال و مستدام يقوم على التزام سياسي بدعم تنظيم الأسرة و الصحة الإنجابية مقترن بتوفير الموارد المالية و البشرية لضمان تقديم وسائل تنظيم الأسرة و المشورة بما يتوافق مع حملات رفع الوعي و التسويق.وأكدت الطل أهمية أن تكون برامج تنظيم الأسرة جزءا من منظومة خدمات صحية بما فيها الصحة الإنجابية و الرعاية الصحية الأولية و أن لا تقتصر على توزيع وسائل تنظيم الأسرة بل أن توفر اختيارات واسعة متعددة من الوسائل ، وتكون ذات مستوى جودة عال في الممارسات الطبية ، وتراعي الثقافة و المجتمع وتوفر معلومات كافية و محدثة عن الاستخدام الصحيح للوسائل و أية مضاعفات محتملة ، وأنه لضمان فعالية هذه البرامج يجب أن تتوفر فيها مجموعة من العناصر أهمها أن تكون الخدمات متاحة من حيث المسافة و الكلفة في عدة نقاط منها المراكز و الوحدات صحية ، أن يتم تخطيط البرامج و تقديم الخدمات بما يناسب المجتمع و الزوجين و يلبي احتياجاتهم ، أن تكون الخدمات مبنية على معلومات محدثة و صحيحة ، أن يتم بناء كادر ذي التزام و إنتاجية من خلال تقديم الحوافز و التدريب المستمر و توفير بيئة عمل ملائمة ، أن تكون مهارات الاتصال لدى مقدمي الخدمة على مستوى عال و يتلاءم مع المجتمع (المستوى التعليمي و الوعي) ، إضافة إلى التكامل بين القطاعين الحكومي و الخاص و جمعيات المجتمع المدني ، تقديم خدمات تنظيم الأسرة ضمن منظومة رعاية متكاملة للصحة الإنجابية و بإدماجها مع برامج الصحة الأولية ، تأمين الميزانية الكافية والإنفاق الرشيد و إيجاد الطرق الملائمة لتغطية الكلفة .[c1] برنامج وطني [/c]وأشارت الطل إلى أن البرنامج الوطني لتنظيم الأسرة يتميز بوجود الالتزام السياسي بقضايا السكان و الصحة الإنجابية متمثلاَ في إستراتيجية التنمية و الحد من الفقر، الإستراتيجية الوطنية للصحة، الإستراتيجية الوطنية للصحة الإنجابية و كذلك في إنشاء المجلس الوطني للسكان و قطاع السكان بوزارة الصحة العامة و السكان و إقامة فعاليات و أنشطة مختلفة. وتشير وثيقة الإستراتيجية الوطنية للصحة الإنجابية (2015-2011) إلى تنفيذ تدخلات متكاملة في برنامج تنظيم الأسرة تهدف إلى الوصول إلى أكبر عدد ممكن من الأسر خاصة في المناطق النائية من خلال القنوات الطبية (خدمات الصحة العامة، وقابلات المجتمع، والصيدليات، والممارسين في القطاع الخاص) من خلال تدريب الكوادر الصحية و المتطوعين المجتمعيين و تطوير نظام الإمداد الوطني لإتاحة خيارات واسعة من الوسائل المقبولة محلياَ و بشكل مستدام. تقدم خدمات تنظيم الأسرة مجاناَ في المرافق الحكومية و لكن لم تتم معرفة نتائج مجانية الخدمات على مستوى انتشار تنظيم الأسرة. [c1] تحديات كبيرة[/c] وأكدت أن برنامج تنظيم الأسرة يواجه تحديات كبيرة تستدعي حلولا فورية تتناسب مع الالتزام السياسي لقضايا السكان. و مما يزيد من صعوبة الوضع، التدهور الاقتصادي و الأمني الذي شهدته البلاد في الفترة الماضية و خاصةَ 2011 حيث تم خفض الميزانية المخصصة للبرامج الصحية و يتوقع أن تحول الميزانيات الضئيلة إلى جوانب أخرى. ومن ضمن تحديات برنامج تنظيم الأسرة اعتماد البرنامج كلياَ على التمويل الخارجي في شراء وسائل تنظيم الأسرة على الرغم من إدراج الوسائل في القائمة الأساسية للأدوية ، تسرب وسائل تنظيم الأسرة المجانية إلى القطاع الخاص مما يزيد من الاحتياج لهذه الوسائل و يضع عبئاَ إضافياَ على توفير هذه الوسائل ، ضعف التزام مقدمي خدمات تنظيم الأسرة لعدم وجود حوافز بعد مجانية الخدمات ، ضعف نظام المعلومات و الإمداد بما فيه مهارات معظم العاملين الإدارية و التقنية مما أدى إلى عدم الدقة في التخطيط و المتابعة و التقييم .وأوضحت أنه وعلى الرغم مما سبق فإن اليمن شهدت انخفاضاَ مستمراَ و إن كان نسبياَ لمعدلات الخصوبة من 7.7 طفل لكل امرأة في العام 1991 (المسح الديموغرافي1991) إلى 6.2 في 2003 (مسح الأسرة 2003). و أظهرت المسوح أن حجم الأسرة المرغوب به صغر من 6 إلى 4.6 و قد كان من المخطط إجراء مسح وطني في2010 2011- و لكن تم تأجيله لأسباب مادية و تقنية و كذلك أمنية.