لقاء/ زكي الذبحانيالاهتمام بالصحة الإنجابية باعتبارها أحدى ركائز السياسة السكانية هو بحد ذاته مدخل واسع في تحسين الأوضاع الكمية والنوعية للسكان، إلا أنه لا تزال تؤثر فيها عوامل عديدة اجتماعية وثقافية ودينية.والتطرق لمثل هذا الموضوع يلزمه فهم هذه المؤثرات والقدرة على التعامل معها وتجاوز المشاكل والمعوقات لتحسن أوضاع الصحة الإنجابية في المجتمع ورفع استخدام وسائل تنظيم الأسرة.صحيفة 14 أكتوبر ومن خلال هذا اللقاء الذي أجرته مع الدكتورة/ نعمة الصريمي- استشارية أمراض النساء والتوليد، تقف على هذه القضية بتفاصيلها، والي نص اللقاء :- مع التقدم الملموس والنوعي للرعاية الصحية للأمومة والطفولة.. ما التفسير للارتفاع الحاصل في نسب وفيات الأمهات والمواليد؟ وما تقييمك لوضع الصحة الإنجابية في اليمن ؟- وفيات الأمهات والمواليد في اليمن هي الأعلى على مستوى المنطقة. إذ يصل معدل الوفيات بين الأمهات إلى (366) وفاة لكل مائة ألف ولادة حية، بينما معدل وفيات حديثي الولادة تقريباً 37حالة لكل ألف ولادة حية..هذه هي مؤشرات مسح الأسرة، مضيفاً إلى وصول نسبة التغطية للرعاية قبل الولادة إلى (45 %)، والولادة المنزلية إلى (77.2 %)، وأن (12.6 %)فقط من الأمهات يحصلن على رعاية بعد الولادة. وما يهنا هو العمل على تصحيح هذه الأوضاع لضمان سلامة الأمهات وضمان سلامة مولود سليم من أم صحيحة والحد من وفيات الأمهات التي ما زالت في اليمن ذات نسبة عالية. فبحسب التقديرات فإنها تصل إلى (366) امرأة من كل (100ألف ولادة حية)،كما سبق وأن أشرت إلى ذلك. غير أن هذه النسبة العالية قد لا تكون دقيقة ولا أريد أن أتعارض معها، فنحن في الميدان نجد نسبة اللواتي يلدن في المستشفيات لا تتعدى (15 - 20 % ). ومن المؤسف حقاً أن بعض الإحصاءات التي تعتمد عليها بعض المنظمات المهتمة بهذا الجانب تقديرية، لكن هذا لا يعني إغفال الأمر، بل يجب أن ُيولى الكثير من الاهتمام لصحة الأم والجنين من خلال الاهتمام بالصحة الإنجابية ككل وتركز الاهتمام بشكلٍ أكبر على الحد من وفيات الأمهات والمواليد العالية عندنا في اليمن. ولا بد من عمل دراسة واستقصاء ومسح شامل لوفيات الأمهات على المستوى المحلي، لأن معظم الولادات- كما ذكرت- تتم في البيت.والأهم في علاج هذه المشكلة، بحث أسباب وفيات الأمهات وعوامل الخطورة الشائعة المرافقة للحمل والولادة التي من شأنها أن تؤدي إلى مضاعفات، ثم الوفاة إذا لم يتم تدارك الحالة في الوقت المناسب على حد المستطاع.[c1]صحة الإنجاب- للصحة الإنجابية حضور يفرض على المجتمع- لأهميتها - التزود بالمعلومات والمعرفة الكافية.. فهل من تعريف معين يوضح ما هي الصحة الإنجابية؟ [/c]- صحة الأم والوليد حالياً أكبر مكون للصحة الإنجابية، ويلزم الحفاظ عليها وصونها مما قد يهددها وتوافر رعاية الطوارئ التوليدية والرعاية الأساسية للوليد باعتبارهما التدخل الأهم إلى جانب الولادة على يد طبيبه أو قابله ماهرة ومدربة، وكذا الرعاية الملائمة أثناء الحمل وبعد الولادة .وفي مؤتمر القاهرة للسكان المنعقد في عام1994م ُأتفق على تعريف للصحة الإنجابية مفاده أنها “ حالة السلامة الكاملة بدنياً وعقلياً واجتماعياً في جميع الأمور المتعلقة بالجهاز التناسلي ووظائفه وعملياته، وليس مجرد السلامة من المرض أو الإعاقة “. هذا هو التعريف المتفق عليه.وللصحة الإنجابية أوجه وعناصر عدة معروفة وهي : الرعاية أثناء الحمل وعند الولادة وما بعد الولادة، وتشجيع الرضاعة الطبيعية والتغذية السليمة للحامل والمرضعة ،و العناية بالمولود،بالإضافة إلي توفير خدمات تنظيم الأسرة والمشورة المتعلقة بها،الوقاية من أمراض الجهاز التناسلي بما في ذلك الأمراض المنقولة جنسياً،الوقاية والعلاج المناسب لحالات العقم،التثقيف الصحي،التشخيص المبكر والمعالجة لسرطان الثدي والجهاز التناسلي،الوقاية من الإجهاض ومعالجة مضاعفاته،الحد من الممارسات الضارة، كختان الإناث،الوقاية من الأمراض بعد سن الإنجاب ومعالجتها.[c1] أهمية المباعدة بين الأحمال بما أن تنظيم الأسرة يعتبر أحد عناصر الصحة الإنجابية.. كيف تنظرين ومن واقع اختصاصك إلى أهميته في المباعدة بين الأحمال والولادات؟ [/c]- المباعدة بين الولادات- حقيقةً ً- تؤمن صحة أفضل للأطفال ونموهم السليم صحياً وعقلياً، ومن شأنها الحفاظ على صحة الأمهات أيضاً. وفي حال تكرار الأحمال في فترات متقاربة تقل عن سنتين لكل حمل، فإن جسم الأم يكون أكثر عرضة للمتاعب الصحية المبكرة، وكذا المتأخرة مثل (لين العظام- فقر الدم المزمن- آلام الحوض والعمود الفقري وغيرها).وللتقارب آثاره على الجنين، حيث لا يحصل على كفايته للنمو أثناء الحمل، وقد يولد ضعيفاً في غير موعده(قبل الشهر التاسع)وبوزن أقل من الوزن الطبيعي. لذلك كلما زاد التباعد بين حملٍ وآخر( من سنتين إلى ست سنوات) زادت فرص تحسين صحة وسلامة الأم وطفلها معاً .بالتالي تمكّن وسائل تأجيل الإنجاب، الأسرة من تقديم الرعاية الكافية والتربية الجيدة لكل طفل، ويعتمد اختيار وسائل تأجيل الإنجاب المختلفة على عوامل عدة، منها عمر الأم المستفيدة. وليس كل الوسائل مناسبة لكل الأمهات ؛ كما أن الوسيلة الواحدة غير مناسبة للمرأة طيلة فترة خصوبتها ؛ إلى جانب ضرورة الكشف عن الأم المنتفعة التي ترغب في استخدام وسيلة لتأجيل الإنجاب للتأكد من خلوها من بعض الأمراض المانعة لاستخدام الوسيلة التي ترغب فيها. وتنقسم هذه الوسائل حسب الكفاءة إلى نوعين: - وسائل تعتمد على الاستخدام الشخصي، وتتسم بكفاءة عالية إذا استخدمت بانضباط كالوسائل العازلة والحبوب الهرمونية. - وسائل أخرى تعتمد على كوادر مدربة، تتميز بكفاءة عالية مثل (اللولب - الغرسات).[c1]الخيارات المتاحة لتنظيم الأسرة❊ من الوسائل التي ذكرتها للمباعدة بين الولادات.. ما هي الأنسب صحياً بالنسبة للنساء؟ [/c]- خيارات كثيرة ستجدها الأم الراغبة في تنظيم الأسرة. فالوسائل الهرمونية متعددة، مثل (الحبوب - الغرسات -الحقن). والحبوب هنا على نوعين، حبوب مركبة وأخرى أحادية. ومتى أرادت ذلك، ما عليها إلا الذهاب إلى الطبيبة أو إلى أقرب مرفق صحي يقدم خدمات الصحة الإنجابية، حتى بالنسبة للمناطق النائية والمحافظات البعيدة ؛ ففيها تقدم للمنتفعة الوسيلة والطريقة التي تناسبها وستحصل على إجابات عن كل ما يدور في خلدها من أسئلة واستفسارات.وإذا أتينا إلى الحبوب الأحادية الهرمون، فإنها مخصصة أساساً للمرأة المرضعة، تأخذها بعد أتمامها فترة النفاس إلى أن يصل عمر وليدها ستة أشهر، وخلال هذه المدة يمكن أن ُترضع الأم طفلها من دون أن تؤثر الحبوب الأحادية على حليبها مطلقاً أو على صحة الطفل الرضيع. وتقل فاعلية الحبوب الأحادية بعد الشهر السادس على الولادة، وحينئذٍ لا تكون مضمونة لتأجيل الإنجاب. أما الحبوب الثنائية الهرمون، فلها فوائد كبيرة قد تكون علاجية للمرأة التي تعاني من عسر الطمث أو من آلام ٍأثناء الدورة الشهرية وتفيد في تنظيم الدورة. كما تقلل من أمراض كثيرة، كسرطان الرحم وسرطان المبيض وأورام الثدي الحميدة.وتستطيع أن تستخدمها بعض النساء وليس كل النساء. إذ لا يسمح باستخدامها من قبل النساء اللواتي يعانين من أمراض السكر أو الكبد أو القلب أو ارتفاع ضغط الدم أو الدوالي أومن لديها جلطة سابقة أو حصل لها مرض في الدماغ ومن يستخدمن أدوية السل أو الصرع .إضافة ً إلى أنه يُفضل للأم التي تجاوزت الثلاثين من العمر عدم استخدامها الحبوب الهرمونية، ولديها وسائل كثيرة غيرها لتستخدم واحدة منها، مثل( اللولب- الغرسات- العزل الموضعي الذي تضعه المرأة في المهبل).وبمقدور جميع النساء استخدام اللولب، باستثناء اللواتي لم ينجبن بعد ومن لديها تشوه خلقي في الرحم أو نزيف أو الالتهابات في الرحم. حيث يمكن تركيبه للمرأة بعد الولادة مباشرة أو في اليوم الخامس للدورة الشهرية ليبقى في الرحم لمدة عشر سنوات أو إلى أن ترغب المرأة بإزالته.ومن عيوبه أنه يولد الشعور بالألم لدى بعض النساء أثناء الدورة الشهرية، مع نزول بقع الدم بعد تركيبه لمدة شهرٍ أو شهرين دون مشكلة.وهذه الوسيلة مناسبة للمرأة في الريف أو في المدينة على السواء، وليس صحيحاً ما اُخذ على محمل الظن عند البعض بأن بعض النساء في الريف لا تستطيع استخدم اللولب، لما يقمن به من أعمال شاقة وما يحملنه من أحمال ثقيلة وكثيرة..قطعاً لا علاقة للولب بهذه الأشياء، سواءً ركبته قابلة أو طبيبة. كما ليس له أي مضاعفات هرمونية، لأنه عبارة عن مانع حمل موضعي تستخدمه حتى من لديها أمراض، مثل الضغط، السكر وما إلى ما ذلك.نعود إلى الوسائل الهرمونية وبالتحديد إلى الحقن. حيث يمكن للمرأة استعمالها مرة كل ثلاثة أشهر في العضلة العلوية للذراع وتأثيرها يومي طيلة تلك المدة، ثم ينتهي مفعولها بعد انقضاء الثلاثة أشهر على استخدمه مباشرة ً.غير أن من حصلت لديها جلطة دماغية أو جلطة في الأوردة أو جلطة في الرجلين حديثة أو من تعاني من أمراض القلب، لا تنصح باستخدام هذه الحقن، ويشمل المنع كذلك من لم تنجب بعد وترغب في إنجاب أطفال في المستقبل القريب، ومن تعاني من التهاب كبدي، أو من أورام الكبد أو الثدي أو الجهاز التناسلي أو أي مشاكل في الكبد.إضافة إلى ذلك من تتعاطى أدوية مرض السل أو أدوية الصرع. وبالتالي يجب على المنتفعة في أحوال كهذه استخدام وسيلة أخرى مناسبة بعد استشارة الطبيبة، طالما أن الكثير من وسائل تأجيل الإنجاب متاحة.ولا مانع من أن تستخدمها المرأة المرضعة دون أن تؤثر لديها على الرضاعة الطبيعية نهائياً.ومما يميز الحقن أنها لا تحتاج إلى استشارة دائمة ويمكن للمرأة أن تأخذها بمفردها أو بمساعدة غيرها في المنزل.أيضاً لدينا الغرسات وهي عبارة عن كبسولة واحدة توضع تحت الجلد، تأخذها المرأة لمدة ثلاث سنوات ويسمح بها للمرأة المرضعة دون استثناء أي منتفعة.وقد بدأت بست غرسات فيما مضى، ثم ُاختزلت إلى غرستين، ثم إلى غرسة واحدة.[c1]وسائل مأمونة- كيف نحفظ صحة الأم المنتفعة ؟ وما الخيارات التي يؤمنها اللجوء إلى وسائل مأمونة للمباعدة بين الولادات؟ [/c]- واجب علينا أن نحمي حياة الأم وصحتها لتتمتع بصحة جيدة بدنياً ونفسياً، خالية من الأمراض ومتمتعة ًبحياةٍ سعيدة .وإحدى الوسائل للحفاظ على صحتها وعدم وصولها إلى المضاعفات أو الوفاة هي المباعدة بين الأحمال.. بمعنى عدم تكرار الحمل بشكل متتالي، كأن يكون الفرق بين حمل وآخر سنتين أو أكثر، لا يتعدى ست سنوات ؛ ولها فوائد كثيرة جداً. فهي خط الحماية الأول للأمهات والمواليد. والهدف الأساسي من هذا منع وفيات المواليد والأمهات ومنع تعرضهن للمضاعفات المرضية للحمل والولادة المترتبة على تقارب الأحمال والولادات.أما المباعدة الطويلة، على سبيل المثال من (15-10 عاماً) فليست جيدة، كونها تأتي وقد كبرت الأم، وبذا تكون عرضة لمضاعفات الحمل المتأخر وتعسر الولادة. إذن لابد أن تكون هناك فترة للمباعدة بين حمل وآخر أقلها - كما ذكرت- سنتين وأكثرها ست سنوات، حتى تستعيد الأم عافيتها وتتمتع بأهلية وجاهزية طبيعية للأحمال القادمة.وأيضاً ليأخذ الطفل الوليد فرصته في الرضاعة الطبيعية الكاملة والتغذية الجيدة والرعاية المناسبة، ويأخذ المولود القادم فرصته في النمو الطبيعي الكامل داخل بطن أمه ويحضى بالعناية الكافية والرعاية الملائمة بعد الولادة.[c1]جدوى مباعدة الأحمال- ما الذي يعكسه التزام الزوجين بالمباعدة بين الولادات؟ [/c]- المدة الفاصلة بين الحمل والأخر (سنتان أو ثلاث سنوات) كما أنه مهم للأم، هو أيضاً مهم جداً للطفل، حتى يحضى برعاية واهتمام والديه بشكل أكبر ويحصل على الرضاعة الطبيعية الكاملة التي لا عوض ولا غنى له عنها لو لجأت الأم إلى الحليب الصناعي المجفف أو حليب الأبقار. ذلك أن فوائدها فريدة، تساعد الطفل الرضيع على النمو بصورة طبيعية وإكسابه مناعة طبيعية ضد الكثير من الأمراض الخطيرة.وإنها لتتيح للأم فرصة كاملة لاستعادة فيسولوجية جسمها بعد الحمل. فنحن نعرف أن هناك تغيرات كثيرة تحصل للمرأة أثناء الحمل وأثناء الولادة، وكذا بعد الولادة، ولا بد أن تتاح فترة زمنية كافية حتى تستعيد صحتها وتكوينها الفيسولوجي وتعود إلى حالتها الطبيعية، ولا يكون ذلك في أقل من سنتين. كذلك الطفل القادم إذا حملت به في أقل من سنتين على ولادتها السابقة سيتأثر بمسألة تتابع الحمل من خلال صور كثيرة، ومن ثم يولد ناقص الوزن أو يولد مبكراً( قبل 9 أشهر)، لأن الأم بذلك أو لشيء ما، لم تتغذى التغذية الكافية التي توصلها إلى حمل كامل .يفهم من هذا أن التأثيرات لا تقتصر فقط على الأم أو على الطفل الحالي، بل وعلى الطفل القادم أيضاً، وفيها من العبء الكبير على الأسرة وعلى المجتمع بأكمله.[c1]أحمال خطيرة- ما الذي يمكن أن تتعرض له الأم بسبب كثرة الأحمال وتتابعها ؟[/c]- يزداد الخطر على صحة الحمل والمواليد طبعاً كلما زاد عدد المواليد..من المولود الرابع فما فوق ويرافق الحمل صعوبات ومتاعب كثيرة. كما تقل معه في بعض الأحوال فرص حياة المولود، أو يكون نموه أضعف من سابقه. وهذا يعني أن الأم تكون عرضة لمخاطر كثيرة،كفقر الدم وهشاشة العظام. وهشاشة العظام بدورها تؤثر وتعيق حركة المرأة وتسبب لها آلاما دائمة وتضيق في الحوض، وما ينتج عن ذلك من مضاعفات أخرى يترتب عليها صعوبة في الحمل والولادة، مما يجعلها مضطرة - إلى حد كبير- لإجراء عملية قيصرية أو جراحية .بالإضافة إلى أنه يزداد معها أكثر وفيات الأمهات والمراضة، ويمكن أن تصاب المرأة من جراءها بنزيف شديد بعد الولادة بسبب ارتخاء الرحم من كثرة الولادات وتكرارها، مما قد يؤدي إلى الوفاة، وإذا لم يؤد إلى الوفاة يفضي إلى مضاعفات مرضية أخرى. كما قد تصاب بأمراض كثيرة أخرى، منها ارتفاع ضغط الدم ومشاكل في الكلى ومشاكل في أجهزة الجسم الأخرى.وقد يعاني الطفل من مضاعفات، كنقص وزن الجنين للحمل التالي وتعرضه للولادة المبكرة. وإذا ولد مبكراً فسيعاني مشاكل كثيرة، منها عدم التنفس وعدم نضوج الأجهزة (الجهاز الدماغي - الجهاز التنفسي)، مما يفضي إلى وفيات كثيرة بين حديثي الولادة، وإن لم تحدث الوفاة، فسيبقون عرضة أكثر للإصابة بالأمراض وترتفع لديهم حالة نقص الأوكسجين في الدماغ والإعاقة الدائمة وضمور الدماغ.[c1]ضوابط الاستخدام- إلى ماذا يقود عدم الانضباط في استخدام وسيلة تأجيل الحمل؟[/c]- إن عدم التزام الأم المنتفعة باستخدام وسيلة تأجيل الإنجاب الهرمونية له تأثير سلبي كبير على صحتها، ولها أيضاً بسبب سوء الاستخدام تأثيرات سلبية على الطفل، لكن التأثير الأكبر يكون على الأم لعدم استخدامها الوسيلة الاستخدام الصحيح.وأكثر مشكلة تحدث لها، أن تحمل دون علم ٍ منها، لو أخذت- مثلاً- الحبوب بصورة متقطعة أو أخذت معها بعض المضادات الحيوية أو أي شيء آخر يقلل من فاعلية الحبوب، والمشكلة الوحيدة التي ستواجهها في هذه الحالة حدوث الحمل وما من مشكلة أخرى.[c1]المشورة الصحية- المشورة في الصحة الإنجابية إلى أي مدى هي مهمة ومفيدة للراغبات في استخدام وسائل تنظيم الأسرة ؟[/c] - من المهم جداً حصول الراغبات في تنظيم الأسرة على المشورة ليحصلن على المعلومات الكافية والوافية عن جميع وسائل تأجيل الإنجاب والمعلومات ذات الكفاءة والجدوى عن كل نوع منها ؛ مع ذكر أعراضه الجانبية، وشرح الأنواع التي تتناسب مع بعض الحالات المرضية.- ما السبيل إلى إقناع غير المهتمين وغير المهتمات بضرورة اتباع السلوك الإنجابي السوي والمشورة الطبية ؟- من يرى ألا ضرورة للاستشارة الطبية وألا ضرورة للمباعدة بين الولادات، هو مخطئ بالفعل.تخيل أن يكون لدى الأم طفلان يرضعان في نفس الوقت.. أحدهما لم يكمل عامه الأول من العمر بعد، والآخر ولد حديثاً، وكلاهما يرضعان وبحاجة إلى اهتمام متواصل وعناية كثيفة.. من نظافة وأكل وترفيه؛ فضلاً عن البكاء في الليل الذي يضطر معه الأم والأب للسهر وما يشكله من تأثيرات نفسية قد تشكل بؤرة خلاف بين الزوجين، ومن الممكن تطورها -لا قدر الله- إلى مشاكل أسرية كبيرة مزعزعة للاستقرار الأسري. فالمباعدة ضرورية جداً للأم والطفل والزوج والأسرة، بل والمجتمع أيضاً، لأن المجتمع عبارة عن مجموعة أسر إذا سعدت، سعد المجتمع كله.الأمر الثاني، لا بد من المشورة الطبية وأن تلتمسها المنتفعة من مقدم الخدمة(طبيب أو طبيبة أو قابلة) قبل الشروع في استخدام وسيلة لتنظيم الأسرة. لأن العمر له حكمه وأيضاً الإصابة بالأمراض أو وجود تشوهات خلقية في الأجزاء التناسلية .ودور المشورة أو الاستشارة هنا يكمن في المساعدة على الاختيار الموفق للوسيلة المناسبة وشرح طريقة الاستخدام أو التعامل، وتوضيح نسبة نجاح وفاعلية الوسيلة ومشاكلها والأعراض الجانبية المترتبة على ذلك، وما يتعين عمله إذا وجدت المنتفعة في وسيلة تأجيل الإنجاب مشكلة، ومتى عليها وقف استخدامها واللجوء إلى الطبيبة إذا ظهرت لديها مضاعفات. [c1]اتفاق الزوجين- اختيار وسيلة معينة مشروعة للمباعدة بين الولادات هل بالضرورة اختيار ها من قبل الطبية أو الزوج مثلاً؟[/c]- بعض النساء يتركن الخيار للطبيبة أو مقدمة الخدمة لاختيار وسيلة مناسبة لتأجيل الإنجاب. مشكلتهن ومشكلة الكثير من النساء هنا عدم المعرفة وعدم الإلمام بوسائل تأجيل الإنجاب.. بمنافعها ومشاكلها.أؤكد من جانبي على حق الزوجين بالتراضي بينهما دون إكراه على اختيار واستخدام وسيلة مشروعة ومأمونة لتأجيل الحمل، بما يتناسب مع ظروف الزوجين الاقتصادية والصحية والاجتماعية وفي نطاق المسؤولية نحو أولادهما ونفسيهما.ففي مجتمعنا مسألة التراضي بين الزوجين أمر ضروري، بحكم أن الرجل هو الولي الشرعي للمرأة، ويحبذ ألا تحصل مشاكل أسرية تضطر معها المنتفعة لإلغاء الوسيلة التي اختارتها لمنع الحمل.وحتى يتحقق رضا الزوجين يفضل اجتماع الاثنين لدى مقدم الخدمة لتقدم لهما النصائح والمعلومات عن وسائل تنظيم الأسرة ومنافعها ومشاكلها، ومن ثم يكون الاختيار للوسيلة المناسبة موفقاً.